Il nuovo aggiornamento integra disposizioni presenti nel decreto del Ministero della Salute 2 novembre 2015

Il Ministero della Salute ha pubblicato un aggiornamento della “Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0”. La precedente edizione risale a marzo 2008. La nuova versione è stata aggiornata grazie al lavoro della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria con la collaborazione della Direzione Generale della Prevenzione sanitaria del Ministero della Salute, del Centro Nazionale Sangue e della Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia. Il documento si rivolge agli operatori sanitari coinvolti nelle varie fasi del processo trasfusionale.

La reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 è un evento sentinella (ovvero una reazione avversa grave che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Sistema Sanitario, per definizione) che si verifica in seguito ad errori, potenzialmente evitabili, durante una trasfusione. Quando un paziente riceve sangue di un gruppo sanguigno non compatibile con il suo, la reazione da incompatibilità AB0 che si verifica può avere un’ampia variabilità di esiti clinici, che vanno dall’asintomaticità fino al decesso. Si calcola che circa il 30% delle trasfusioni incompatibili di sangue causi la morte o danni gravi nel ricevente.

In Italia è stato istituito, con legge numero 219 del 21 ottobre 2005, un sistema di emovigilanza che monitora gli eventi avversi che si verificano in seguito alla donazione o alla trasfusione di sangue, o in seguito ad errori trasfusionali, compresi i near miss (mancati incidenti, ovvero quelle situazioni che avrebbero potuto causare una reazione avversa). Le informazioni sulle segnalazioni degli eventi avversi vengono raccolte dai Servizi Trasfusionali, che rappresentano i collettori del sistema di emovigilanza, a livello locale. Le segnalazioni raccolte vengono comunicate annualmente, a livello regionale, alle Strutture Regionali di Coordinamento per le attività trasfusionali che, a loro volta, le inviano all’autorità nazionale competente.

Nel percorso trasfusionale possono essere individuate diverse fasi che vanno dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno del ricevente fino alla trasfusione. Molti compiti, lungo il tragitto, sono affidati agli operatori sanitari e quindi sono sempre soggetti a un possibile errore umano. Secondo quanto emerso dai sistemi di emovigilanza attivi in alcuni Paesi, circa il 55% di tutti gli eventi avversi gravi sarebbe il risultato di un errore umano. L’applicazione di procedure specifiche può contribuire alla riduzione di tale errore, anche se non è mai eliminabile del tutto. Il documento individua le cause imputabili ai possibili errori trasfusionali in vari fattori: psicologici, fisiologici, ambientali, situazioni di urgenza, scarsa comunicazione, etichettatura non conforme, formazione inadeguata, personale insufficiente, mancanza di automazione.

Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’errata identificazione del paziente rappresenta la causa principale di errore. La versione aggiornata del documento aggiunge nuove raccomandazioni da seguire nell’identificazione degli emocomponenti e nella gestione delle richieste trasfusionali per evitare errori dovuti a scambio di campioni e di registrazione, o all’erogazione di unità sbagliate. Il documento riporta anche lo schema di registrazione dei controlli pre-trasfusionali, come da Decreto del Ministro della Salute 2 novembre 2015 (Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti). Sempre tenuto conto del decreto ministeriale, la raccomandazione riporta quelli che dovrebbero essere i requisiti minimi di un sistema gestionale di un Servizio Trasfusionale riguardo alla gestione degli esami di laboratorio e alla gestione delle richieste trasfusionali, al fine di prevenire l’errore da incompatibilità AB0. Inoltre, per il riconoscimento dei pazienti e degli operatori sanitari vengono suggeriti, assieme ai dispositivi con codice a barre e a quelli che utilizzano la tecnologia a radio-frequenza, strumenti di sicurezza basati su parametri biometrici, come impronte digitali o colore e dimensione dell’iride.

Oltre a nuovi strumenti che garantiscano un livello di sicurezza potenzialmente più alto, e alla definizione di procedure corrette da seguire per evitare errori di identificazione, è importante la corretta formazione degli operatori sanitari ed un sistema di monitoraggio che individui eventuali azioni correttive da implementare.

 

Qui il documento ufficiale: “Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0”