La definizione della mastocitosi sistemica aggressiva (ASM) si basa sulla presenza di almeno un “C-finding”, ovvero caratteristiche cliniche che esprimono un danno d’organo causato dall’infiltrazione dei mastociti. I “C-finding” dovrebbero essere valutati alla diagnosi e, se assenti inizialmente, monitorati per la loro potenziale comparsa durante il follow-up.

C-Findings:

• Bone marrow dysfunction caused by neoplastic mast cell infiltration, manifested by ≥1 cytopenia; absolute neutrophil count <1.0 x 10⁹/L, hemoglobin level <10 g/dL, and/or platelet count <100 x 10⁹/L
• Palpable hepatomegaly with impairment of liver function, and/or ascites, and/or portal hypertension
• Skeletal involvement, with large osteolytic lesions (if the size of the lesion is ≥2 cm, it is considered large) with or without pathologic fractures (pathologic fractures caused by osteoporosis do not qualify as a C-finding). Small osteolytic and/or sclerotic lesions do not define advanced SM.
• Palpable splenomegaly with hypersplenism
• Malabsorption with weight loss due to gastrointestinal mast cell infiltrates

Nota clinica: Poiché alcuni sintomi gravi correlati ai mediatori possono simulare i “C-finding” (ad esempio, manifestazioni gastrointestinali, osteoporosi), pur non correlando con l’aggressività della malattia, è necessario un’accurata valutazione dell’effettiva presenza di un danno d’organo.

Qualora siano soddisfatti i criteri per la diagnosi di un’altra neoplasia ematologica, insieme a quelli necessari per la diagnosi di SM, si giunge alla diagnosi di SM con una neoplasia ematologica associata (SM-AHN). I disordini concomitanti più frequenti includono neoplasie mielodisplastiche (MDS), neoplasie mieloproliferative (MPN) o MDS/MPN, in particolare la leucemia mielomonocitica (CMML).

In questa variante, la valutazione dell’impatto effettivo della SM sulle manifestazioni della malattia può essere complessa, così come l’approccio terapeutico più appropriato. Nella maggior parte dei casi, la componente AHN è dominante e dovrebbe essere il principale obiettivo della terapia. In alcuni casi, soprattutto con neoplasie mieloidi, può emergere un profilo molecolare ad alto rischio (ad esempio, mutazioni in SRSF2, ASXL1, RUNX1, riassunte dall’acronimo SAR).

Il trattamento mirato alla SM dovrebbe essere preso in considerazione soprattutto con segni di un elevato carico di mastociti (ad esempio, con elevata infiltrazione di mastociti nel midollo osseo e/o una carica allelica elevata di KIT).

Nota clinica: Anche quando diagnosticata in modo concomitante a una neoplasia ematologica associata (AHN), la SM può manifestare un comportamento indolente, soprattutto in presenza di neoplasie mieloproliferative con mutazioni di JAK2. Anche in questa categoria, i pazienti dovrebbero essere stratificati in base al danno d’organo e non considerati intrinsecamente come affetti da una forma avanzata.

La leucemia mastocitaria (MCL) è definita dalla presenza di un’infiltrazione massiva di cellule mastocitaria nello striscio di midollo osseo (> 20% delle cellule totali). In generale, la MCL si manifesta con un grave compromissione clinica e un esito drammatico. Più raramente, sono stati descritti casi di MCL che mostrano un decorso di malattia relativamente cronico, generalmente con morfologia più matura nonostante un’alta infiltrazione di cellule mastcellulari nel midollo osseo.

Nota clinica: le manifestazioni cliniche nei pazienti con MCL possono includere manifestazioni  tipo “AML-like” (insufficienza del midollo osseo, eventi emorragici) e allo stesso tempo complicanze cliniche più tipicamente legate alle cellule mastocitarie, tra cui l’anafilassi, richiedendo quindi una valutazione diagnostica urgente e una gestione clinica adeguata.